1. ข้อมูลผู้ร้อง

1.1. * ชื่อหน่วยงาน

1.2. * ที่อยู่

1.3. * เลือกจังหวัด

1.4. * รหัสไปรษณีย์

1.5. *ชื่อผู้ติดต่อ

1.6. * โทรศัพท์

1.7. โทรสาร

1.8. * e-mail

2. ผู้ถูกร้อง

2.1. ชื่อ - สกุล

3. เรื่องที่ร้อง

3.1. *เรื่อง

4. เอกสารประกอบคำร้อง

4.1. *หนังสือขอให้ศาลพิจารณาวินิจฉัย  (หนังสือราชการ)

4.2. *สำเนาเรื่องร้องเรียนที่ยื่นต่อผู้ตรวจการแผ่นดิน

4.3. เอกสารประกอบคำร้อง  (ถ้ามี)

4.4. เอกสารอื่นๆ  ที่เกี่ยวข้อง  (ถ้ามี) 

4.5. ไฟล์ภาพ/ ไฟล์ภาพเคลื่อนไหว/ ไฟล์เสียง (ถ้ามี)