1. ข้อมูลผู้ร้อง

1.1. *ชื่อ - สกุล

1.2. *เลขประจำตัวประชาชน

1.3. *สัญชาติ

1.4. *ตำแหน่งหรืออาชีพ

1.5. *วันเดือนปีเกิด

1.6. *อายุ

1.7. *ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้

1.8. *เลือกจังหวัด

1.9. *รหัสไปรษณีย์

1.10. *โทรศัพท์

1.11. โทรสาร

1.12. *e-mail

2. ผู้ถูกร้อง

2.1. ชื่อ - สกุล

3. เรื่องที่ร้อง

3.1. *เรื่อง

4. วันที่ยื่นเรื่อง/รับแจ้ง

4.1. วันที่ยื่นเรื่องต่อผู้ตรวจการแผ่นดิน/อัยการสูงสุด

4.2. วันที่ได้รับแจ้งความเห็นของผู้ตรวจการแผ่นดิน/อัยการสูงสุด

5. เอกสารประกอบคำร้อง

5.1. * คำร้องขอให้ศาลพิจารณาวินิจฉัย

5.2. *สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้ ซึ่งปรากฏเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก

5.3. เอกสารเกี่ยวกับคำร้องที่ได้ดำเนินการไปแล้ว

กรณีบุคคลธรรมดาเป็นผู้ยื่น หรือยื่นตามคำร้องตาม มาตรา 213
(กรณีผู้ถูกละเมิดสิทธิหรือเสรีภาพที่รัฐธรรมนูญคุ้มครองไว้ร้องขอว่าการกระทำนั้น ขัดหรือแย่งต่อรัฐธรรมนูญ)
- หนังสือแสดงหลักฐานการยื่นคำร้องต่อผู้ตรวจการแผ่นดิน หรือหนังสือแจ้งความเห็นของผู้ตรวจการแผ่นดิน รวมถึงคำร้องที่ยื่นต่อผู้ตรวจการแผ่นดิน

กรณียื่นคำร้องตาม มาตรา 49 (กรณีขอให้เลิกการกระทำล้มล้างการปกครองระบบประชาธิปไตยอันมีพระมหากษัตริย์ไทยทรงเป็นประมุข)
- หนังสือแสดงหลักฐานการยื่นคำร้องต่ออัยการสูงสุด หรือหนังสือแจ้งความเห็นของอัยการสูงสุด รวมถึงคำร้องที่ยื่นต่ออัยการสูงสุด

กรณียื่นคำร้องตาม มาตรา 51 (กรณีประชาชนหรือชุมชนฟ้องหน่วยงานของรัฐเพื่อให้ได้รับประโยชน์ตามรัฐธรรมนูญ​ หมวด 5 หน้าที่ของรัฐ)
- หนังสือการสั่งการของคณะรัฐมนตรีแจ้งต่อผู้ร้อง
- ความเห็นของผู้ตรวจการแผ่นดิน พร้อมหลักฐานการเสนอความเห็นดังกล่าวต่อคณะรัฐมนตรี
- คำร้องที่ผู้ร้องยื่นต่อผู้ตรวจการแผ่นดิน
- เอกสารหลักฐานที่ผู้ร้องยื่นหนังสือขอให้หน่วยงานของรัฐจัดให้ตนหรือชุมชนได้รับประโยชน์จากการปฏิบัติหน้าที่ตามรัฐธรรมนูญ
- เอกสารหลักฐานที่แสดงว่าหน่วยงานของรัฐปฏิเสธ/ ไม่ดำเนินการภายใน 90 วัน

5.4. ใบมอบฉันทะ  พร้อมสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้ซึ่งปรากฏเลขประจำตัวประชาชน  13  หลัก  ของผู้มอบฉันทะและผู้รับมอบฉันทะ  (กรณีมอบฉันทะให้ผู้อื่นดำเนินการแทน)

5.5. เอกสารประกอบคำร้อง  (ถ้ามี)

5.6. เอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี) 

5.7. ไฟล์ภาพ/ ไฟล์ภาพเคลื่อนไหว/ ไฟล์เสียง (ถ้ามี)